Zorgverzekeraar mag vermeende schadevergoeding niet verrekenen met door huisarts ingediende declaratie

Ons kantoor stond een huisarts bij die een geschil had met de zorgverzekeraar met wie hij een contract had gesloten voor door hem te verlenen gezondheidszorg aan patiënten. Waar ging het in deze zaak om?

De huisarts had in het jaar 2013 een huisartsenpraktijk met alle ingeschreven patiënten overgenomen van een andere huisarts. Deze voorganger had bij een patiënt, destijds een baby, de diagnose “koemelkeiwitallergie” gesteld. De huisarts had deze diagnose van zijn voorganger overgenomen en vervolgens heeft hij meerdere keren machtigingen afgegeven voor dieetvoeding Nutrilon Pepti 2 aan de patiënt.

Misbruik speciale babyvoeding

De zorgverzekeraar is, naar aanleiding van interne signalen over vermoedens van “misbruik” bij speciale babyvoeding, in het jaar 2015 een onderzoek gestart. Tijdens dit onderzoek is ook de patiënt van de huisarts in beeld gekomen. De huisarts heeft volledige medewerking gegeven aan het onderzoek van de zorgverzekeraar.

Tot verbazing van de huisarts stelde de zorgverzekeraar zich op het standpunt dat de diagnose “koemelkeiwitallergie” ten onrechte zou zijn gesteld. Volgens de zorgverzekeraar heeft zij daardoor een bedrag van € 4.821,41 ten onrechte vergoed aan kosten ter zake de voorgeschreven speciale babyvoeding.

De zorgverzekeraar legt twee sancties aan de huisarts op:

1. de huisarts werd door de zorgverzekeraar ingeschreven in het Incidentenregister vanwege “financiële benadeling”. Dit Incidentenregister is door zorgverzekeraars en financiële instellingen te raadplegen.
2. De zorgverzekeraar verrekent een bedrag van € 4.821,41 met een door de huisarts ingediende declaratie ter zake van hem geleverde gezondheidszorg aan patiënten.

Dreiging kort geding

De huisarts liet het er niet bij zitten en wendde zich tot ons kantoor, omdat hij onterecht werd weggezet als fraudeur. Na daartoe te zijn gesommeerd en onder dreiging van een kort geding, maakte de zorgverzekeraar de inschrijving van de huisarts in het Incidentenregister ongedaan. De zorgverzekeraar weigerde echter het door haar verrekende bedrag van € 4.821,41 aan de huisarts terug te betalen.

Procedure bij de rechter

De rechter moest er aan te pas komen. In het vonnis van 10 april 2019 wordt de huisarts door de rechter volledig in het gelijk gesteld.

De zorgverzekeraar mocht het bedrag van € 4.821,41 niet verrekenen met een door de huisarts ingediende declaratie. Het staat in het geheel niet vast dat de huisarts onjuist heeft gehandeld, zo oordeelde de rechter. En als dat al het geval zou zijn, dan staat niet vast dat de zorgverzekeraar daardoor schade heeft geleden. Het ligt op de weg van de zorgverzekeraar om aan te tonen dat de patiënt geen koemelkeiwitallergie had. En dat is natuurlijk, zoveel jaren na dato, niet meer vast te stellen. De zorgverzekeraar wordt veroordeeld tot betaling aan de huisarts van het bedrag van € 4.821,41, vermeerderd met rente en de forfaitaire proceskosten. 

De inmenging van de zorgverzekeraar in de praktijkvoering van de huisarts ging in dit geval heel ver. Gelukkig heeft de rechter een stokje gestoken voor de handelwijze van de zorgverzekeraar in dit geval.

mr. D. Vermaat

VvE-besluiten: nietig of vernietigbaar?

Mijn pas gekochte auto vertoont een gebrek, wat nu?

Zorgverzekeraar mag vermeende schadevergoeding niet verrekenen met door huisarts ingediende declaratie